Что такое первичный миелофиброз

Первичный миелофиброз (хронический идиопатический миелофиброз, сублейкемический миелоз) – это заболевание крови опухолевой природы, которое характеризуется выраженной спленомегалией, лейкоэритробластной картиной периферической крови, фиброзом костного мозга различной степени выраженности и наличием очагов экстрамедуллярного кроветворения. 

Это относительно редкая патология, относящаяся к гемобластозам. Более предрасположены к развитию болезни люди старших возрастных групп мужского пола. У женщин первичный миелофиброз встречается реже.

Почему возникает

Заболевание возникает в результате неуправляемой пролиферации мутантного клона клеток, происходящего из стволовой полипотентной клетки, способной дифференцироваться в направлении эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов. При этом обычно преобладает мегакариоцитопоэз с повышенной продукцией факторов, стимулирующих рост фибробластов и синтез коллагеновых волокон. Это запускает процесс образования фиброзной ткани в костном мозге. Сначала он является очаговым, позже становится диффузным. По мере прогрессирования болезни клеточность костного мозга снижается и происходит новообразование капилляров.

В связи с повышенным уровнем в крови макрофагального и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующих факторов прогрессирует миелоидная пролиферация и кроветворение распространяется за пределы костного мозга.

Симптомы

Первичный миелофиброз начинается незаметно для больного. Длительное время он может не вызывать никаких симптомов.

Клинические проявления заболевания могут быть связаны:

• с увеличением селезенки;
• усиленным клеточным катаболизмом;
• функциональной недостаточностью костного мозга.

Ведущим и первым симптомом данной патологии нередко является именно спленомегалия. Такие лица обращаются к врачу, заметив беспричинное увеличение размеров живота. Также они могут жаловаться:

• на тяжесть в левом подреберье;
• ощущение давления в кишечнике или желудке;
• периодическую острую боль в животе, обусловленную инфарктом селезенки или воспалением ее капсулы.

Селезенка может достигать огромных размеров, занимая не только левые, но и правые отделы живота и сдавливая внутренние органы. Она имеет повышенную плотность и бугристость.

У части больных увеличивается печень и развивается синдром портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода, асцитом и отеками.

Проявлениями усиленного клеточного катаболизма являются:

• потеря массы тела;
• нарастание уровня мочевой кислоты в крови (может давать клинику хронической подагры);
• повышение температуры тела.

При снижении уровня тромбоцитов возможно развитие сосудистых осложнений:

• тромбозы артерий или вен;
• кровоизлияния в органы и ткани;
• ДВС-синдром.

На поздних стадиях болезни на первый план может выходить анемический синдром, который проявляется:

• слабостью;
• снижением трудоспособности;
• ломкостью ногтей и выпадением волос;
• одышкой и ощущением сердцебиений при физической нагрузке и др.

Причин его развития существует несколько:

• недостаточность кроветворной функции костного мозга;
• дефицит железа и фолиевой кислоты;
• депонирование крови в увеличенной селезенке;
• аутоиммунный гемолиз.

Заболевание часто сопровождается скрытой недостаточностью кровообращения из-за гиперволемии.

Следует отметить, что у больных с первичным миелофиброзом имеется повышенная склонность к инфекционным болезням и аллергическим реакциям.

Течение болезни может быть различным. Чаще оно медленно прогрессирующее доброкачественное. У многих пациентов длительность болезни составляет 10 лет и более. Но несмотря на это возможно и острое развитие болезни с быстро развивающейся спленомегалией, лихорадкой, ранней анемией и различными осложнениями.

Диагностика

В классических случаях, протекающих с увеличением печени и селезенки, характерной картиной крови и фиброзом костного мозга, диагностика не вызывает особых трудностей. Однако на ранних стадиях, когда патологический процесс только начинается и имеет скудные симптомы, поставить правильный диагноз непросто. При этом учитываются:

• жалобы больного;
• история его заболевания;
• объективные данные (полученные врачом во время осмотра и обследования);
• результаты лабораторных и инструментальных обследований.

Среди лабораторных анализов особое место занимает клинический анализ крови, в котором выявляются:

• анемия различной степени тяжести;
• каплевидные эритроциты;
• осколки мегакариоцитов и мегаформы тромбоцитов;
• изменение количества лейкоцитов (лейкопения или лейкоцитоз);
• изменение уровня тромбоцитов, как в сторону увеличения до 800×10⁹/л и выше, так и снижения до 100×10⁹/л и ниже.

Подтвердить диагноз помогает исследование костного мозга. Причем наиболее информативна трепанобиопсия подвздошной кости. Характерными признаками первичного миелофиброза являются:

• гиперплазия трех ростков кроветворения (гранулоцитарного, эритроцитарного, мегакариоцитарного);
• усиление мегакариоцитопоэза;
• очаги фиброза и остеосклероза в костном мозге.

Нередко у пациентов с первичным миелофиброзом имеются иммунологические нарушения:

• появляются антинуклеарные антитела;
• высокие титры ревматоидного фактора;
• увеличение содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов.

Инструментальные исследования позволяют визуализировать селезенку и печень (при необходимости и другие органы) для выявления структурных изменений.

Важным этапом постановки диагноза является исключение других заболеваний, протекающих с явлениями вторичного фиброза костного мозга:

• хронический миелолейкоз;
• эссенциальная тромбоцитопения;
• лимфомы;
• волосатоклеточный лейкоз;
• полицитемия;
• миелодиспластические синдромы;
• метастазирование в костный мозг опухолей различных локализаций и др.

Лечение

При лечении больных с первичным миелофиброзом редко применяются стандартные программы химиотерапии. На начальных стадиях болезни при отсутствии явного прогрессирования такие пациенты могут находиться некоторое время под наблюдением без специфической терапии.

Показаниями к применению цитостатиков являются:

• быстрое увеличение размеров селезенки;
• нарастающий тромбоцитоз и лейкоцитоз.

Для лечения данной патологии используются препараты:

• гидроксимочевины;
• α-интерферонов.

При гемолитической анемии с тромбоцитопенией и спленомегалией применяются кортикостероиды. При анемии с низким числом ретикулоцитов эффективны андрогены.

Для нормализации показателей гемоглобина и эритроцитов при выраженном анемическом синдроме проводятся трансфузии эритроцитарной массы и терапия рекомбинантными эритропоэтинами.

Одним из способов лечения первичного миелофиброза может быть спленэктомия. Учитывая возможность осложнений после операции, она проводится только по строгим показаниям:

• рецидивирующие инфаркты селезенки;
• выраженная гемолитическая анемия, не поддающаяся консервативным методам лечения;
• глубокая тромбоцитемия с геморрагическим синдромом;
• внепеченочный портальный блок.

На этапе планирования вмешательства обязательно проводится коррекция нарушений гемостаза и профилактика тромбозов.

Методом выбора при лечении пациентов, страдающих первичным миелофиброзом, является аллогенная трансплантация костного мозга или стволовых клеток. В большинстве случаев она приводит к полному регрессу заболевания.

К какому врачу обратиться

Подозрение на заболевание обычно возникает у терапевта по результатам общего анализа крови. В дальнейшем пациент направляется на лечение к онкогематологу.

Прогноз

Несмотря на медленное и относительно доброкачественное течение болезни прогноз при первичном миелофиброзе неблагоприятный. Отягощают его: возраст, анемия, тромбоцитопения, потеря массы тела, хромосомные аномалии. После постановки диагноза средние показатели выживаемости составляют 5 лет, при отсутствии факторов риска – 10 лет. Современные методы лечения помогают улучшить эти показатели и повысить качество жизни таких пациентов.